根据国家癌症中心2020年度工作报告，我国总体癌症5年生存率为40.5%。也就是说，有近60%的癌症患者无法达到临床治愈。而复发、转移是癌症病人无法获得治愈的重要原因。
爱看香港喜剧片的影迷对“吴孟达”这个名字可谓耳熟能详，他是香港少有的金牌配角之一，特别是和周星驰合作的喜剧电影，让人捧腹大笑。
然而，2月22日，微博热搜上“吴孟达患肝癌”的消息却让影迷们笑不起来。据吴孟达好友向外界透露，吴孟达罹患肝癌，现已手术并进入化疗阶段。
那么，达叔已经切除了肿瘤是不是就意味着影迷们可以松一口气了呢？其实，在抗癌的漫漫征程中，外科手术切除肿瘤，可能仅仅是“万里长征”的第一步。因为肿瘤一直伺机而动，随时准备卷土重来——复发，或是到别的地方兴风作浪——转移。因此打好和肿瘤的持久战，是取得抗癌胜利的关键。
临床治愈不是切除肿瘤这么简单
很多人认为，通过外科手术把肿瘤切除干净就万事大吉了。做完外科手术真的等于临床治愈吗？
“对不同类型、不同分期的癌症，答案显然是不同的，不能一概而论。”中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会主任委员、天津医科大学肿瘤医院副院长巴一教授举例说，大多数甲状腺癌、I期胃癌患者仅进行根治性手术就有机会获得治愈，但是对于大多数恶性肿瘤，仅通过外科手术无法达到临床治愈。
目前临床上推荐多学科合作机制，根据患者初诊的肿瘤分期、患者体质等情况选择手术、放疗、化疗、靶向治疗等个体化的综合治疗方案。规范治疗后随访满5年，依然没有异常症状（如局部出血、疼痛）或体征（如异常的淋巴结肿大），超声、CT 等影像学检查也未发现明确转移性病变，可认为达到“临床治愈”，这也是医生们通常所说的“5年生存率”。
癌细胞为何像打不死的“小强”
根据国家癌症中心2020年度工作报告，我国总体癌症5年生存率为40.5%。也就是说，有近 60%的癌症患者无法达到临床治愈。
复发、转移是癌症病人无法获得治愈的重要原因。对于癌症复发、转移的机制，目前尚无定论，依然是科学研究的热点。
比较常见的有干细胞假说。在各种治疗后，大部分癌细胞死亡，但仍有一小部分细胞存活下来。这些存活下来的就是癌症干细胞，它们就像大树的根一样，具有自我更新和无限增殖的潜能，对多种治疗药物具有耐药性，其运动和迁徙能力又增加了癌症转移的风险。
除了干细胞假说，科学家还发现，癌细胞为了存活下来，还具备“休眠”的能力。肿瘤休眠假说也是公认的癌症复发的机制之一。顶级期刊《自然评论》（Nature Reviews）曾总结休眠癌细胞的生命周期：扩散的癌细胞首先会选择合适的生态位，但缺氧等微环境特点会抑制细胞增殖、引起细胞周期停滞，癌细胞此时会进行重编程而逐渐适应周围环境，在具备了逃脱免疫监视的能力后开始长期休眠。当癌细胞在贫瘠的环境中慢慢攒够了能量后就会被激活，或因微环境因素诱导而被激活。
癌症的转移包含癌细胞浸润、血管生成等多个步骤，除了这两种与转移相关的假说外，还有上皮—间质转化假说、种子—土壤假说等。每一个假说背后都存在很复杂的生物学机制，但到底哪种才是真正的转移复发原因，目前还没有明确的说法。
整体上来讲，复发的癌症比初始的癌症治疗要更为困难，对治疗方式的响应程度通常也不如肿瘤的第一次治疗，原因如下：
- 初始的手术或放疗等局部治疗已经尽可能将癌细胞完全清楚了。但仍然可能残留一些极小的癌细胞群体，很早就迁徙出了手术和放疗的范围。这些癌症往往是侵袭性非常强的（快速生长和快速扩散），也就是说复发的肿瘤是恶性程度是非常高的亚群组成的。对恶性程度进一步增高的肿瘤，治疗的困难性就会大大增加。
- 癌症对初始的放化疗治疗产生了抵抗力。癌细胞可以对治疗产生抵抗力，就像细菌对抗生素耐药一样。这意味着化疗或放疗也许可以杀死大部分癌细胞，但是其中一些癌细胞没有受到足够的影响或改变以至于可以在治疗后存活下来。这些癌细胞可以生长并导致癌症再次出现。之前的使用过的化疗药物再次使用敏感性下降很多，甚至没有疗效。目前的研究表明，剂量不足的放疗和化疗，甚至可以把一部分对放化疗不敏感的肿瘤“选择”出来，这部分肿瘤细胞就是肿瘤的干细胞，由于肩负着肿瘤细胞无限增殖的任务，其治疗抵抗的能力非常强大。也容易在全身各处定居增长起来，造成多发的转移，使得治疗更加棘手。
- 初始治疗的副作用也会导致的再次治疗的困难：例如，某些特定的化疗药物会导致心脏问题或手和脚的神经损伤。如果持续给你同样的药物，会使得这些问题加重或者导致长期的副作用。手术治疗也是如此，第一次手术后，局部的粘连和解剖结构的变化，大大增加了手术并发症（出血、感染和穿孔等）的风险。再次放射治疗也是主要因为副作用的原因很少进行，这是由于第一次放疗后，正常组织如脊髓等已经接受很高的放射剂量，再次放疗，为杀灭肿瘤，脊髓等正常脏器不可避免的要接受再次照射，会出现脊髓截瘫、肠道穿孔和大出血等严重并发症。
身心都要“硬”才有希望打“胜仗”
国家癌症中心的数据显示，2012年—2015年，被称为“癌症之王”的胰腺癌的5年生存率仅为7.2%，而甲状腺癌却高达84.3%。
为何同样是恶性肿瘤，复发转移的能力却大相径庭呢？
由于肿瘤的异质性，不同类型、不同分化程度的肿瘤恶性程度不同，侵袭、转移、复发能力以及对治疗的敏感度也大不相同。究其根本原因，还是肿瘤细胞内在的基因调控层面的差异。科学家利用基因魔剪技术（CRISPR技术）为每个癌细胞打上一个独特的“标签”后，追踪它们及其后代的演变和转移过程，发现了导致转移的“热点”基因（IF127和REG4等基因与高转移潜力相关）。
除了肿瘤本身的情况外，宿主的因素影响也非常大。比如对于同一肿瘤类型来说，分期越晚，肿瘤负荷越重，预后也越差；按计划接受规范化治疗的患者，其预后优于依从性差的患者；患者的身心因素、经济因素、家庭社会因素等也会影响预后。
在临床上不难发现，体质好的患者、生活态度积极向上的患者以及亲朋好友给予更多支持的患者可以更好地耐受治疗，更有机会从治疗中获益。
“武器”升级有望提高患者生存率
如何提高癌症患者的生存率，是我们每一个临床医生关注的问题。医学研究中的新进展、新成果不胜枚举，但要落地到提高患者的生存，可能还有很长的路要走。
首先，探索新药物、新治疗模式的临床研究是提高癌症患者生存率最直接的方法。如今最火的癌症治疗药物当属免疫检查点抑制剂。恶性肿瘤可以逃避免疫系统的攻击，而免疫检查点抑制剂可以让免疫系统重新奋起攻击肿瘤细胞。
巴一教授介绍，免疫检查点抑制剂的使用已经在多种实体瘤的治疗中获得成功。
新治疗模式主要是多学科讨论，相比于以往的单学科孤军奋战，目前肿瘤多学科讨论的协作模式也可以提高患者的生存率。对于肠癌肝转移这样的晚期患者，在内科、外科、介入科、放疗科等多方协作的基础上，依然有治愈的机会。
其次，转化研究也在为提高患者的生存率而蓄力。比如，很多转化研究开始寻找疗效预测分子标志物，这些标志物的发现将有助于医生针对不同患者筛选治疗方案。例如相关研究发现JAK1/2 突变、PTEN基因突变等与免疫治疗疗效呈负相关；POLD1/POLE 基因突变等与免疫治疗疗效呈正相关。医生看到携带这些基因突变的患者，自然就会对免疫治疗的取舍做出判断。
最后，基础研究的发展一直是临床进步的后盾。新的治疗靶点、新的治疗药物都依赖于基础研究的支撑。巴一教授举例说，肥胖已被证实与癌症的发生及患者更差的预后相关。2020年12月发表于《细胞》（Cell）杂志上的一项研究显示，肥胖会使癌细胞在与免疫细胞（CD8+T细胞）争夺燃料的竞争中胜出。在高脂肪饮食下，癌细胞能够进行代谢重编程以增加脂肪的摄取和利用，而 CD8+T细胞则不能。这个研究让我们知道T细胞与肿瘤细胞之间的拉锯战会因肥胖而改变，虽然还不能确定明确治疗靶点，但这一发现为通过代谢弱点来对抗癌症的新策略打开了大门。
就目前情况下，接受规范合理的抗肿瘤治疗是降低复发转移、延长生存最有效的手段。进行定期复查和随访是早期发现复发转移最有效的方式。
癌症转移可以预测吗？
随着技术的进步，癌症转移的早预测早发现并不是不可实现的。首先，癌症复发转移的风险是能够被预测的。2019年ASCO会议报道了日本广岛大学津谷康弘教授在早期肺癌研究中发现的几个高危因素，包括：肿瘤＞2cm，肿瘤侵袭脏胸膜，有局部淋巴或血管浸润。当存在这些风险因素时，患者的总体生存率会从96%下降至86%，复发风险大大提高。最近发表于《Lung Cancer》杂志的一项研究则发现，术后cf-DNA检测阳性的患者，其疾病复发风险是阴性患者的8.5倍。其次，在癌症复发转移的早期进行有效处理能够延长患者的生存期，这就需要尽早发现癌症复发。出现以下情况应警惕癌症复发转移：
1原发症状
患者在经过一系列治疗后，病情稳定了一段时间，原发部位又出现了与初次确诊时相似的症状，如包块、结节等，并且可能症状加重。
2疼痛症状
除原发部位的局部疼痛外，还可出现背痛、腰痛，或其他部位的疼痛等。有些内脏疼痛不太容易察觉，当夜深人静的时候感觉腹部、腰部疼痛，并且疼痛短期不缓解，甚至加重，一般多见于骨转移。很多复发转移的患者都是因为疼痛不能忍受了才去就诊，此时可能就有点晚了，自己多受苦不说，也增加了治疗难度。
3消瘦症状
患者在治疗后，体重应保持在相对平稳状态，如某段时间出现了不明原因的消瘦、乏力，或贫血等症状时，应引起重视。这是因为体内肿瘤细胞增多，消耗了机体大量营养物质。
4淋巴结症状
患者应该时刻关注身体各部位的淋巴结情况，防患于未然。平时自己可以多摸摸，照照镜子看看，如颈部、下颌、锁骨窝、腋窝、腹股沟等处出现无法解释且无痛的淋巴结肿大，应当立即就医。
5发热症状
癌症患者的发烧和普通的感冒发烧有很大区别，一般不会超过38度，还可在午后、下午、夜间出现体温升高的症状。应该抗生素、抗过敏的药物一般作用不大，反而应用抗癌药后可退烧。当出现这种不明原因的低烧时也应引起警惕。
6出血症状
出血也是复发转移患者常出现的症状之一。如咯血、呕血、无痛性血尿、黑便、阴道流血，或身体其他不明原因的出血等，都应及时就诊。
7阻塞症状
管腔的狭窄，甚至堵塞也是常见症状之一，这是因为管腔内的肿瘤增大。若在食管，可见吞咽困难；若在气管或咽喉，可见气短、声音嘶哑，或语不出声等症状。
8脑部症状
部分脑转移的患者，当出现脑水肿时会出现疼痛、头晕或视物模糊。如果病灶长在支配肢体活动的区域，会出现渐进性的肢体无力，无法行走。
9.个体化基因检测，检出携带的致病基因以及致病突变，从而预测患癌几率，减少复发和转移
By 付琳
(图片来源于网络）
