双十一的“史诗级砍价”，不是出现在电商平台上，而是在京西八大处附近的一座酒店里。
11月11日下午5点，为期三天的2021年国家医保目录准入谈判正式落下帷幕。三天里，“灵魂砍价”再次上演，而从现场的表现来看，国家医保局的“血拼”胃口越来越大。
按照央视财经的说法，三天里共有约120种药品前来谈判，这其中就包括了去年被舆论炒得火热的天价药：美国渤健公司70万元一针的诺西那生钠。
此外，作者现场观察到，另外一款饱受争议的天价药——复星凯特120万元一针的CAR-T阿基仑赛注射液，却未出现在谈判现场。这出乎所有行业人士的意料。
国家医保局很早就公布了273款通过形式审查的谈判药品名单，但最终只有不到一半的品种走上谈判台。作者获悉，今年有外企提前得到消息：医保局希望只对年治疗费用在50万元以内的新特药进行谈判，尽量避免以前“期待值太高、最终没谈成”的尴尬。
不少外企的高价药在今年6月份之前自行降了一轮价，如艾伯维的白血病药物维奈克拉降价18%左右，挤进了年费50万的门槛；诺西那生钠也从一针70万降到了55万， 因此被邀上了谈判桌；复星凯特的CAR-T则被拒。
由此看来，历经前两年谈判后，此次国家医保局可能在调整策略，更追求医保价格谈判的成功率。
提前放风，要求自觉降价
“我们第一次来，真紧张。”
“我也是第一次，很紧张。”
这是11月9日，医保谈判现场等候区里的一幕。国家医保局要求各企业不得提前到场“打探”，但实际上谈判场外聚拢最多的，就是还未入场的企业代表。
自从2019年大范围接纳新特药进入价格谈判以来，国家医保局已经第三次组织全品种的谈判。2019年119个独家品种参与谈判，最终谈成70个，成功率为59%；2020年138个独家药品谈判，谈成率提高到了70%。但其中有一部分是新增适应症的品种，真正的纯新药谈成率并不高，只有一半左右。
因此国家医保局才会在今年谈判之前，“放风”要求企业自觉降价，以增加谈成的可能。按照国务院今年年初的要求，“国谈”已经明确每年“常态化”进行，每年的“砍价季”会像“双十一”一样如期而至。
不过，今年的“国谈”还是让不少企业措手不及。据作者了解，直到11月6日，尚在进博会现场的不少医药企业才得到9日开谈的消息。
那一天是国家医保局首次在进博会现场组织“医药产品进口政策研讨会”。会上，国家医保局医药服务管理司司长黄华波透露，即将开始本年度医保谈判，进口药品有52个要谈。会后，企业就陆续接到了通知。
不少外资药企一把手尚在进博会洽谈业务，随即就要立刻筹备，到北京决定自家药品的医保命运。
以往，国家医保局都会选择在11月底到12月初进行谈判。但这一次由于国内尚有散发疫情，为了避免不确定因素，谈判安排十分紧凑，地点也选在了目前没有确诊病例的石景山区。
今年也是医保局首次“开放”等候区。以往的“国谈”，非谈判人员都不得进入酒店大院，媒体、券商、企业代表只能露天等候。而这次，医保局只是在谈判区和等候区之间拉了两扇屏风做格挡。
屏风内在上演灵魂砍价，屏风外都是紧张打探消息的人。
PD-1内卷成风，外企退出竞争
在此次医保谈判开始前，外界普遍认为，今年医保局的砍价压力会小一些。
这一考虑是基于去年医保基金的大规模结余。2020年虽然有疫情的压力，国家医保基金依然结存了2700亿元，使得国家医保基金总结余达31500亿。
按照去年医保总支出21000亿元计算，目前医保基金可以供18个月的医保支付，已经超过国际上公认“支付15个月以上”的安全线。而且近两年打击骗保的力度不断加大，医保“跑冒滴漏”现象也在减少。
医保没有穿底压力，对药价是否会仁慈下刀呢？从三天的“国谈”现场反馈，似乎不是如此。
11月10日，有消息传出：4款国产PD-1完成谈判，价格全部降到年费用4万元以内。
PD-1是这两年最热门的生物药品种。目前恒瑞、君实、信达、百济神州四家国内企业的产品进入了医保，实际年治疗费用在5-8万元不等，报销之后，患者只需自付两三万。
这一次，君实和恒瑞的谈判代表都谈了近2个小时，大大超出了医保局规定的30分钟时间。现场有知情者告诉作者，能看到君实的代表多次离场打电话沟通。恒瑞则是在10日下午5点离场后又返回谈判区，又谈了近1个小时。种种迹象显示出谈判压力很大。
国内PD-1竞争激烈。今年8月刚获批的康方生物PD-1，开出了年均2万元的超低价。信达生物则已经在年初针对新增适应症开出了3.98万元的年治疗费。
PD-1有“广谱抗癌药”的说法，被证明可以治疗多种癌症。每增加一种适应症，企业都要进行相应的谈判，只要坐上医保局的谈判桌，就意味着进一步降价。如果几款国产PD-1都降到了4万元以内，则今年谈判降幅将超过30%。
国内目前另有4款进口的PD-1，这次罗氏选择不谈判，百时美施贵宝的O药也没走上谈判桌，默沙东的K药和阿斯利康的I药实际参与了谈判。但在前几次的国谈中，进口PD-1都没谈成，这次也不乐观。
外企宁可少卖药，也拒绝加入中国PD-1的“内卷圈”，从另一面印证了“国谈”的残酷性。
以往药企都期待产品进入医保后，销量能大增，弥补价格的下降。但君实生物、恒瑞医药今年的三季报都显示，放量效应并没有那么明显。君实PD-1的总销售额甚至可能还不如进医保前。
但是，竞品进了医保，自己不进又不行。11月10日，诺诚健华现有的唯一品种进入谈判。百济神州的同类产品去年降价83%进入了医保，诺诚健华目前正在申报科创板IPO的当口上，进不进、降多少，都有可能严重影响公司的估值。
这是一个进退两难的抉择。
120万元CAR-T“缺席”谈判桌
在这次谈判开始前，复星凯特的CAR-T被寄予厚望。这种药虽然一针贵达120万元，但对于某些淋巴癌可以做到一针治愈。
“有钱则生、无钱则死”，这是外界对于CAR-T的评价，也都希望医保能介入，扭转残酷的现实。
但是，120万的特效药最终根本没有坐上谈判桌，所有的期待都落空。复星凯特方面没有正面回应媒体，也没有否认“未谈判”的说法。
今年复星医药半年报业绩会上，公司董事长吴以芳信誓旦旦，要尽力推动CAR-T进医保。就在进博会上，复星凯特执行总裁黄海也强调让这款药物的可及性最大化。
这样的结果，不能说复星“忽悠”了市场，只能说“国谈”在选择品种上的理性。
CAR-T等天价药往往容易挑动公众神经，进而裹挟舆论，给医保部门带来压力。但实际上，这些天价药对应的疾病可能并非无其他药可治，患者人数也很少。对于我国医保“保基本”的定位来说，这些药品超出了国家医保的保障范畴。
在国谈现场，有业内人士统计了这次进入“国谈”的抗癌药，发现其中大多数能找到替代品。如国产多款PD-1，适应症覆盖基本达到进口PD-1的水平。CAR-T所针对的淋巴癌，也有多种药物可治。
所以，医保里新特药越多，医保基金作为大买方的态度也就越不会妥协。而这一次，治疗功能大量重叠的现象已经发生，“新药扎堆”越来越突出。
“国谈”已经彻底改变中国医药行业研发的节奏。在2017版医保目录之前，医保只在2005年和2010年进行过两次调整。大批进口药只能自费，恒瑞医药等少数专注创新的企业就是在那个阶段，靠高价的仿制药完成了原始积累。
如今，原研药都不得不降价，靠仿制就更加没“钱途”了。这也是近期恒瑞等医药白马股股价下跌的根本原因。
但是从这次“国谈”可以看出，开发新药的获利空间也在变小。医保一旦保障好了基本，其实并不受舆论左右。
今年也是不少2019年谈判品种续约的年份。医保谈判的供货周期为2年，国际医保局要求续签还是要降价，但价格降幅在15%左右。现场多家中药企业就准备贴着线报价，“因为是独家品种，没有竞争”，神威药业的相关负责人表示。西药品种的续约高峰则要到明年。
By 陈方