总以为美国医疗体系先进，现在的我也终于能理解为何这样的医疗体系能逼得美国总统拜登曾为帮助接受癌症治疗的儿子考虑卖房。
【传说中的先看病后付账】
3年前我在夏威夷大学校园散步。突然，脚背感到一阵刺痛，抬脚一看，一坨黑乎乎的虫子正趴在脚面上。“啊！”我疼得叫出声来，用力甩腿、跺脚，脚面瞬间麻痹刺痛。
东西方中心宿舍前台的值班阿姨问我，“叫救护车还是出租车？不过，救护车会很贵。”（多贵？后来才知道至少一千美元）。
乘出租车到医院急诊，护士询问了我的医保、住址、过敏史等基本信息后，上网搜出一张图片给我看，“是这虫吗？”对，像是蜈蚣！护士把我领进病房坐下，给我一个冰袋。
等了十几分钟，一位瘦瘦的光头男医生走进来，看了一眼我的脚伤，悠悠地说：“给你吃片止疼药，12个小时后会不痛，24小时以后消红消肿。”
“至于会不会感染，要再观察了。感染比例很低，千分之一吧。”医生说完就消失了。等了十几分钟，又进来一护士，一手药片，一手纸笔，吃药前让我签字。“吃完之后四小时，如果还疼，就去药店买药继续吃。”
然后，就没有然后了。伤口未作任何清理，看病三分钟，等待半小时。我问，看病多少钱？接诊护士回答说：“我们也不知道。以后会给你寄账单。明天记得电话告诉我们你的医保账号。”
打车回学校路上，我去了longsdrugs药店买药。在美国，实行医药分家，最近的药店和医院相距车程8分钟，车费15美元。而医生开的处方药，只有5粒止疼片。
第二天，我找出医保网站信息，给急诊打电话，告知医保账号。这就是传说中的先看病后付账，只是你不知道，你这次看病花了多少钱。
【开方未必能买到药】
被蜈蚣咬伤后的五天里，我卧床休养基本没活动，伤势渐好，一周后能正常行走。不料第七天稍事运动后，伤口复发，开始发痒，脚面如卤猪蹄般又红又肿。
正值圣诞节，校园诊所放假关门。我只好去上次看病的急诊。护士医生均穿红戴绿，身穿红裤子的男医生瞧我的脚，说是细菌感染，需要吃抗生素消炎。“大概几天能好呢？”他回答：“你让我预测未来，我可做不到。”
“不过，如果过两天加重的话，一定要再来医院。”——不像中国大夫，会嘱咐几句“饮食注意事项或不沾水少运动”的注意事项，美国大夫只管当下。
医生开了处方药头孢氨苄，我电话叫车往longsdrugs药店超市赶。但是美国人的圣诞节就像中国的大年初一啊，药店下午3点就提前下班了。医药分离的假期效应，是病人可能会无药可吃。
第二天一早，脚伤愈加严重，更肿了。我只好第三次打车去医院，医生这次开的是药效强的克林霉素。等了15分钟后，进来一位护士说：“不好意思，药还在路上，药店正在往医院送。”整个医院连一粒克林霉素都没有。又等了10分钟，护士给我送来一粒独立包装的克林霉素，让我吃下。而剩下的处方，还需要我自己去药店取。
打车去药店买药，尽管前面没有排队，也足足等了一小时。原来药店打电话到保险公司确认我的医疗保险类型，核算到底每项我该承担多少费用。最后告诉我说，保险公司名称不对，团体保险号码也不对。我自付了40粒消炎药的10%（12美元）。药店人员却没有交代吃药的注意事项。
【美国78%的个人破产是因为付不起医疗账单】
到了2016年元旦这天，交流项目的美国接待家庭邀请我去他们家里吃晚饭。
Vernon说：“你要早点告诉我，我会告诉你不要去急诊。你还去了三次急诊！一次少说也要1000美元，而你们学生保险也未必会包括这类赔付。”
Vernon算美国中产阶级，他在檀香山市中心有整幢楼的房产。他给我讲述了他自己的看病难经历。那次，他突然鼻子发炎，第二天起来整个脸肿了一半”，Vernon的家庭医生推荐他去看专业的耳鼻喉专家，“我给三个专家打电话预约，都不接收。我几乎是乞求着，给第四个医生打电话。他的护士看我可怜，网开一面，让我加塞，给安排上了。”
Pamela点头苦笑：“如果你不买保险，万一病了那就得倾家荡产；买了保险也一样病不起，除非你的保险月缴额度很大，涵盖保险范围广。我们一般也都不轻易去看医生，感冒什么的就扛着，哪疼了就吃止疼片。”
后来我才了解，美国医保体系的可靠性、公平性和普惠性，远非与世界第一大经济体的地位相匹配，其以私立医院和商业保险为主的医疗体系，使得政府难以控制成本、改善公平性。“有多少钱看多大病”是赤裸裸的现实。
美国医院收费高的原因，在于其医疗体系私有化、垄断化导致医药定价缺乏透明度。全美护士联合工会（NNU）公布的资料显示，美国部分医院向病患收取的费用，比实际治疗成本高出10倍。哈佛大学的一项研究表明，美国78%的个人破产，是因为付不起医疗账单。付不起医疗费的穷人，信用也将严重受损，社会生活将举步维艰。
先看病后寄账单的流程，至少说明美国急诊不会见死不救。但实际上这种秋后算账、缺乏透明度的方式，导致了我在不知情的情况下，第二、第三次仍去看急诊，以至付出更多的高额诊费。
美国没有实现全民医保，其医保模式以商业保险为主、公共医疗保障为辅。商业医保主要由雇主以团体形式购买，费用与雇员分担，覆盖人群占六成。比如我的接待家庭，每人每月缴纳400美元医保金（听说2016年又要涨）。政府为65岁以上老年人（或符合条件的65岁以下残疾人）提供“老年和残障健康保险”（Medicare）；为贫困儿童和贫困家庭提供的医疗补助（Medicaid），两者覆盖人群占三成。
但商业医保强调风险控制和赢利，医疗收费持续上涨，保险公司或增加保费，或削减保险覆盖内容，增加自费项目。这正是我的美国接待家庭所遇困境，Vernon说，“我的家庭医生加入了一个VIP计划，这意味着，我要多掏1800美元的会费，才能继续找他看病。我目前还在犹豫要不要找他。”
【打飞的回国治疗】
吃药卧床休息到第十天，按照医生建议冰敷，仍不见好转。咬伤处依然红肿，越发大面积发热刺痒，瘙痒面积扩展到左脚脚踝以上，疹子起得像鸡皮疙瘩。
第三次急诊，医生让作者等一等，说“药要从药店送来，还在路上”。
亲友在国内找了六七家专家门诊，拿手机拍的图片给专家看，结论不一，一半说是丹毒，需注射青霉素两周，必须抓紧治疗；另一半说不确定，需要见病人才能确诊。他们希望我回国治疗，一来国内医生不会不当回事而误诊；二来我行动不便，一人在外连买菜做饭都成问题；三来，按照一次急诊千元的收费，往返国际机票算下来，未必比留在美国看病的医药费贵。综合考虑后，我迅速向单位和学校请假，买了回国机票。（幸亏是发生在新冠之前，要是现在真是叫天天不应）
从北京转机到家，直奔医院做检查，验血一小时出结果：血象正常，不是丹毒。但我当晚就多处发起红疹子，浑身过敏。医生判断是由于伤口发炎引起的过敏症状。住院输水5天、局部敷中药，红肿渐消，一周后走路依然发麻，变成小瘸子。医生说色素沉淀、皮肤消淤更新需一两个月，完全恢复仍需数月。
治疗过程中，国内医生说，他们经常接到从国外美国回国看病的患者，尤其是留学生，去一次急诊室就会“一夜回到解放前”。
为什么中国急诊比美国方便这么多？
中国的支付方主要是社保和患者自费。美国的患者自费部分 (Co-pay) 原初的设计目的是限制患者过量使用医疗服务，浪费医疗资源。
理论上，抛去保险费的购买，美国的医疗的患者自费部分一定比中国便宜，但为什么事实又并非如此。
首先，因为中国离谱的便宜。
中国的国情决定中国的医疗机构公立机构为主力，早年中国的医疗资源都很落后，国有化统一调控比较合理，先解决资源可获得性问题，能让大部分人看得上病，随着改革开放，为了社会稳定，医疗也不敢随意市场化价格，哪怕最不值钱的那一部分尝试市场化的结果就是现在的莆田系，然后医保改革之后，医保由于人社局决策和拨付脱节，基本不控费裸奔, 资金穿底，更不敢提高支付给医疗的价格，同时也没有胆量提高患者自付部分给医疗涨价，毕竟患者人更多，还不是体制内的，无法管理，患者普遍不满会影响社会稳定和个人仕途，所以只能拿体制内的开刀。
同时，中国人普遍又不愿意为未知的需求买保险的，才有了理财型保险，疾病险要生了病才买，除了车险是强制的，否则也不会有多少人买车险，这种保险的观念的转化需要很长时间，所以短期内，缺乏商业保险支持的患者自费能力也是不足的。
这时候就不难理解为什么国内宣传的是医生护士的奉献精神，而不是像美国一样宣传的是有知识有地位高收入的精英群体，因为你们道德高，所以既要拼命工作满足门急诊需求，也不能对多要工资，不然就太俗气了。
同时，中国过往医生培训成本低，国内老一代医生大半是高中到大专学历，极少部分才是符合美国医生要求的博士级别的培训，学医入学和毕业门槛都不高, 平均收入不高也能接受。但是，随着医学教育的正规化，新一代医生就有了提高待遇的呼吁。
目前挂号费的上涨、北京医事服务费的引入、医生多点执业、医生集团被医生追捧等预示着中国当前的低价医疗体系也正在崩溃。
其次，美国价格体系在失控。
美国的费用上升也是庞大体系中本来应该互相制约的保险公司和医疗机构之间在某一天发现了系统漏洞，开始了愉快地勾结之旅，而奥巴马医改让保险业损失惨重，更加速了保险公司在生死面前的道德崩溃，加速了勾结过程。为了切断保险和支付方的直接联系，美国引入了PBM（Pharmacy Benefit Management，药品福利管理）等很多第三方控制，但是结果是流程越来越长，降低系统效率，增加了成本。
我在美国的公司购买的是Oxford保险计划，PCP（Primary Care Physician，家庭健保医生）的Co-pay是30美元，账单上医生的收费是150美元每次，但是保险公司平均每次只付给医生7-8美元，也就是医生只收到了大约38美元，而里面绝大部分是我的付款部分。
在这种情况下，表面上昂贵的账单的目的是把成本转嫁给患者。如果账单上明确说明医生收费38美元，患者需自付30美元，那还有什么傻瓜会购买这个保险呢。
大家在网上看的晒账单加深了美国医疗费用贵的印象，也都来自于这个保险骗局游戏里创造虚假基数，我曾经收到过4万多美元医院一日游的账单, 最后支付了800多美元，如果没有这个吓唬人的基数，我应该也不大可能有了这么贵的保险仍然愿意付这么多。
所以中国便宜，美国贵，各自有不同的决定性因素。
接下来谈谈问题中的门急诊预约时间和医疗质量。
在中国
门急诊很快，医生看的也很快，有耐心一两天都能检查完，为什么呢，首先是国内三甲医院就是能独立运行的小生态体系，系统内的连接效率是可以保证的，其次上面说过国内社保不设防而另一个支付主体是更加不设防的患者，这时候控费的结构博弈和医疗行为审核就不存在了，无形中加快了流程间的转化。再次，中国的高效也是建立在压榨医生工作时间和医患交流时间的基础上的，大家都知道医生只跟你说三五分钟这种典型场景，这影响了患者医疗体验和医疗质量，也让医生苦不堪言，有能力的医生群体在流失。
中国特色的医闹又导致医生多数选择保守的重复和过度诊断来为未来的医疗纠纷厘清责任，导致很多人觉得是很快，每项也不怎么贵，但是最后花的总时间不短，也自掏腰包了不少钱，把体系中不审核和医生奉献精神产生的优势又消耗殆尽。
中国的私立医疗体系, 不管莆田系还是外资系, 都不是中国医疗主力, 暂时就不提了。
在美国
医疗系统还分为公立系统和私立系统，私立系统又分为全自费和商报付费。在我们说美国看病愉快不愉快, 预约时间短不短, 都要不同医疗系统内分开看。
私立医院+商业保险(价格高): 当你使用商业保险的时候，保险控费的问题就出来了，为了不想让你乱花钱，你要看专家之前得到家庭医生的转诊介绍信，证明你的病家庭医生没办法，需要某类特殊专家，这个需要大量时间做文件处理，然后才能预约专家。在使用某类药物或者治疗的时候, 需要满足很多条件, 经过审核, 这些往往几天甚至几周。但是商业的保险比较好的时候，价格也都贵, 但是覆盖的医生多，质量高，计划内用户密度相对小, 这时候你就好像进入人不多的大型超市, 没有人争夺你看上的东西, 可以很快预约，而且离家里近的范围就有很多选择。
私立医院+商业保险(价格低): 如果你的商业保险便宜，那么你的医生选择就很少，同时购买的患者又很多，预约就会遇到障碍，产生拖延, 想象一下节日时超市打折, 收银台排的长龙。
私立医院+政府保险(Medicare/aid): 除非总统逼的, 正常的私立医院和医生的患者都够, 政府保险付费能力又可怜, 被迫接受成为保险网络, 医院和医生也都会选择减少给予这类保险患者的时间, 最典型的比如只有周二某个时间段开放预约, 这样就不难理解, 同一个医生做个胃镜, 商业保险下周可以预约到, 政府保险就是半年以后了。
公立医院+政府保险(Medicare/aid): 私立医院不要的, 没商业保险的, 甚至没有身份的, 最后落脚点都在这, 政府拨款也就够医院运营, 没能力持续扩大医生团队, 人一多急诊就只能排队等着, 拍个片预约到什么时候都是技术活。
总之，美国的系统性的慢主要来自于诊疗流程里不同阶段交接的时候，需要做费用监控审核，有很多的保险公司文书需要准备和汇报并获得批准，其次, 在长期博弈后的结果就是不同保险价格和覆盖质量决定了患者是被分级对待的, 道德不合理但是商业可持续。医疗保险的潜在歧视性条款很多都是为了商业可持续, 一旦破坏, 就会造成资金亏损, 面临破产, 比如奥巴马医改里的一些强制要求, 导致保险公司巨额亏损, 最后干脆退出市场。
而德国在60-80年代的标准化保险也因为条款宽松平等差点导致全国医保市场破产, 后来才逐渐分离出不同保险类型, 延续至今。而加拿大著名的全民医保是不包括药品的, 就这样加拿大联邦政府也逐渐负担不起, 改为由各省为各自居民医保的付主要费用, 导致省间医疗流通互相设置障碍, 同时国家出资越来越少, 国家对控费体系失去影响力, 医疗效率也是急剧下降, 车祸到急诊排上号的时候天都亮了血都干了, 这很类同美国的政府保险。
中国的便宜和快，则是通过压榨医生，同时又不做系统性博弈, 也没有具体控费审核的方式, 所产生的, 对于患者来说, 这是道德合理但不可持续的模式，而且这个“道德合理”是建立在对患者其他方面的压榨之上的。
By HSIANG